御依頼日 年 月 日
※全てご記入願います。
| 御社名 | |
|---|---|
| 住所 | |
| TEL | |
| FAX | |
| 御担当者 | |
| 工事名 | |
| 現地住所 | |
| 解体予定日 | 済 年 月 日 〜 年 月 日 |
| 御希望調査日 | 年 月 日 〜 年 月 日 |
| 立会い | 有 無 |
| 現地状況 | 更地 ・ アスファルト ・ 砕石 ・ （その他） |
| 道路との高低差 | 無し ・ 約 ＋ m 約 − m ±1.0m以上 |
| 既存建物 | 有 無 |
| 建物構造 | 木造 ・ 鉄骨 ・ その他（ ） 1F ・ 2F ・ 3F |
| その他連絡事項 | （※ 調査機械の搬入が困難と思われる場合は必ずご記入ください。）
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必要資料 ： 現場地図 ･ 配置図 ・ 基礎伏図 ・ 基礎断面 ･ 平面図 |
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