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地盤調査御依頼用紙

御依頼日　　年　　月　　日

※全てご記入願います。

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御社名  
住所  
TEL  
FAX  
御担当者  
工事名  
現地住所  
解体予定日 済　年　　月　　日　〜　　年　　月　　日
御希望調査日 　　年　　月　　日　〜　　年　　月　　日
立会い 　　有　　無
現地状況 　　更地　・　アスファルト　・　砕石　 ・　（その他）
道路との高低差 　　無し　・ 　約 ＋　 m　　約 − m　　±1.0m以上
既存建物 　　有　　無
建物構造 　　木造　・　鉄骨　・　その他（　　　　　　　　　）　　　　
　　 1F　・　2F　・　3F
その他連絡事項 （※　調査機械の搬入が困難と思われる場合は必ずご記入ください。）

必要資料　：　　現場地図　･　配置図　・　基礎伏図　・　基礎断面　･　平面図

有限会社 ハウスステージ高槻営業所
〒569-0847 大阪府高槻市西面南4丁目15-2
tel:072-677-8725 fax:072-677-8726
地盤調査のご依頼は左記の営業所にて受け付けております。
その他、地盤に関するお悩み、ご相談など御座いましたらお気軽にお問い合わせください。
 

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